서식 1		참여·적립 신청서

2025년「여수형 청년활동포인트제」 참여·적립 신청서
성명		여 수 시		구분				□ 참여 □ 적립
생년월일		2001. 3. 21.		성별				□ 남 □ 여
연락처		010-0000-0000
주민등록상 주소		전라남도 여수시
이메일		yeosu0000@naver.com
개인 블로그/SNS 주소		https://www.facebook.com/hscity
직업 및 하는 일		대학생, 사회복지사, 회사원 등
여수시 지역화폐 chak 가입 여부		□ 가입 □ 미가입
신청포인트(P)		50,000					※증빙자료 첨부 필수(서식2)
※ 청년활동포인트는 여수시청년지원센터 홈페이지를 통해 적립현황 확인 후 11월 23일 이후 활동 내역 증빙 자료 및 적립 신청서, 본인 제출 완료 시 12월 중순 이후 지급(적립)
	개인정보 수집·이용 및 제공 동의서
여수시는 개인정보보호법, 정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률 등 관련 법령상의 개인정보보호 규정을 준수하며, 시민 여러분의 개인정보 보호에 최선을 다하고 있습니다. ■ 개인정보의 수집 및 이용목적 - 『여수시 청년활동포인트제』 참여 신청 및 시정 정보 공유 안내, 시정 홍보 문자 수신, 사업 운영의 기초자료(참여자 식별, 지역화폐 및 기부 대상 식별) 및 통계로 활용 ■ 수집하는 개인정보 항목 - 개인 식별정보 : 성명, 성별, 생년월일, 전공 및 하는 일 - 연락정보 : 휴대전화번호, 주민등록상 주소, 이메일 주소 - 증빙자료 확인을 위한 정보(SNS 주소 등) ■ 개인정보 보유 및 이용기간 - 귀하께서 제공하신 개인정보는 여수형 청년활동포인트제 운영에 따른 목적 달성 시까지 보유합니다. ■ 개인정보 제3자 제공 - 개인정보를 제공받는 자 : 여수시 지역화폐 담당부서, 여수시 청년인구정책관, 여수시청년지원센터 - 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 지역화폐 전환 신청 - 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 휴대전화번호, 주소, 이메일주소 - 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 사업 유효기간 내 ■ 개인정보 수집 동의 거부의 권리 - 귀하께서는 개인정보 수집·이용 및 제3자 정보제공에 동의하지 않을 권리가 있으며 동의에 거부하는 경우 『여수시 청년활동포인트제』 참여 신청에서 제외될 수 있습니다. 개인정보 수집·이용 및 제3자 정보제공에 동의하십니까?
						□ 동의 함 □ 동의 안함
2025년 월 일 성명 (서명) 여수시장 귀하

서식 2		포인트 적립 증빙 자료

2025년「여수형 청년활동포인트제」 포인트 적립 증빙 자료
성명				여 수 시				성별				□ 남 □ 여
생년월일				2001. 3. 21.
연락처				010-0000-0000
총 신청포인트				50,000P
신청 내역(필요시 칸 추가)
연번			구분		사업명						활동기간
					SNS 게시일 등						증빙 게시물 링크
1			☑ 기본		여수형 청년활동포인트제 참여 신청						2025. 10. 20.(월)
					2025. 10. 20.(월)						링크
2			□ 온라인 □ 오프라인
3			□ 온라인 □ 오프라인
4			□ 온라인 □ 오프라인
※ 청년활동포인트는 11월 24일 이후 포인트 적립 증빙자료 및 적립 신청서 제출 완료 시 지급
증빙 사진(게시물 캡처)(필요시 칸 추가 가능)
1	여수형 청년활동포인트제 사업 신청서 등						2
3							4